Các mấu phiếu sử dụng trong cung cấp thông tin

PHỤ LỤC

(Kèm theo Nghị định số 13/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ)

Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho công dân)

Kính gửi:………………………………………………………

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin:………………………………………………..

2. Người đại diện/Người giám hộ¹:………………………………………………………………

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ………………………………………………

cấp ngày……. /……. /……. tại……………………………………………………………………

4. Nơi cư trú²:………………………………………………………………………………………

5. Số điện thoại³……………………………….; Fax………………………; E-mail:……………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:……………………………………………….

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:…………………………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:………………………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:………………………………………………

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):……………………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): …………………………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ):…………………………………………………………………………

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):...

_______________

¹ Theo quy định của bộ luật dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người chưa thành niên, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi…

² Ghi nơi cư trú của người đại diện/người giám hộ.

³ Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện/giám hộ.

Mẫu số 01b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

Kính gửi:………………………………………………………………………

1. Tên tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp:………………………………………………………

2. Người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp¹: …………………………………..

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu……………………………………………..

cấp ngày ………../………. /………. tại………………………………………………………….

4. Địa chỉ trụ sở của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp: ………………………………………

5. Số điện thoại²……………………..; Fax……………….; E-mail: ……………………………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:………………………………………………

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin: ………………………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu: ………………………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:……………………………………………….

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):……………………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): …………………………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ): ……………………………………………………………………….

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):…………………

_______________

¹ Theo quy định của Bộ luật dân sự về người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

² Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin.

³ Người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp đó.

Mẫu số 02

PHIẾU TIẾP NHẬN YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN ²

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin:………………………………………………

Tiếp nhận Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin của Ông/Bà³: ………………………………….

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu …………………………………………………

cấp ngày……… /………. / tại …………………………………………………………………….

Nơi cư trú:…………………………………………………………………………………………..

Số điện thoại: …………………..Fax: …………………Email: ………………………………….

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ……………………………………………………….

Hình thức cung cấp thông tin: ……………………………………………………………………

Văn bản kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin gồm⁴:

1 ………………………………………………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………………………………………………

3 ………………………………………………………………………………………………………

Vào Sổ theo dõi cung cấp thông tin theo yêu cầu, Quyển số:.../năm………

Số thứ tự…………

_______________

¹ Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối

² Phiếu tiếp nhận yêu cầu cung cấp thông tin được lập thành 2 bản; một bản lưu tại cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin, một bản giao cho cá nhân, tổ chức yêu cầu cung cấp thông tin.

³ Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

⁴ Là những văn bản kèm theo trong trường hợp cung cấp thông tin có điều kiện.

Mẫu số 03

PHIẾU GIẢI QUYẾT YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:………………………………………………………………………………

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: ……………………………………………

Nhận được đề nghị của Ông/Bà²: …………………………………………………………….

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu……………………………………………….

cấp ngày…… /…….. / tại ……………………………………………………………………….

Nơi cư trú:…………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………….. Fax…………………… Email: ……………………………

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ………………………………………………………

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu như sau:

Hình thức cung cấp thông tin: ……………………………………………………………………

Địa điểm cung cấp thông tin (trong trường hợp cung cấp thông tin tại trụ sở cơ quan cung cấp thông tin): …………………………………………………………………………………

Chi phí cung cấp thông tin (nếu có): ……………………………………………………………

Phương thức thanh toán (nếu có): ………………………………………………………………

Thời hạn thanh toán (nếu có): ……………………………………………………………………

Ngày cung cấp thông tin:………………………………………………………………………….

_______________

¹ Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

² Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

³ Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

Mẫu số 04

THÔNG BÁO
GIA HẠN CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:……………………………………………………………………………

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: ……………………………………………

Nhận được Phiếu yêu cầu của Ông/Bà²: …………………………………………………….

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………………………………………………. cấp ngày…….. / …………/... tại ………………………………………………………

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:……………………….. Fax………………….. Email: …………………………..

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu:………………………………………………………

Ngày/tháng/năm nhận Phiếu yêu cầu: …………………………………………………………

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc gia hạn cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu vì lý do………………………………………………………………

Thời gian gia hạn cung cấp thông tin:……………………………………………………………

Thời gian cung cấp thông tin sau khi gia hạn: …………………………………………………

_______________

¹ Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

² Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

³ Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

Mẫu số 05

THÔNG BÁO
TỪ CHỐI YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:………………………………………………………………

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: …………………………………………….

Nhận được Phiếu yêu cầu của Ông/Bà²: ………………………………………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ………………………………………………………… cấp ngày………….. /……. /... tại …………………………………………………

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………….. Fax…………………. Email:………………………………

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu:………………………………………………………

Ngày/tháng/năm nhận Phiếu yêu cầu: …………………………………………………………

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc từ chối cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu vì lý do ………………………………………………………….

_______________

¹ Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

² Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

³ Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

VĂN BẢN CHẤP THUẬN ¹

Tên tôi là: ………………………………………………………………………………………….

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu …………………………………………………………. cấp ngày ………./ ………../………. tại ……………………………………………

Nơi cư trú:…………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:……………….. Fax…………….. Email:………………………………………..

Là chủ sở hữu bí mật kinh doanh/Là chủ sở hữu thông tin liên quan đến bí mật đời sống riêng tư, bí mật cá nhân/Là thành viên của gia đình có thông tin liên quan tại văn bản/hồ sơ/tài liệu:………

Đồng ý để Ông/Bà:………………………………………………………………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………………………………………………... cấp ngày……… /………. / tại ……………………………………………

Nơi cư trú:…………………………………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………… Email: ……………………………………………………….

Được tiếp cận thông tin……………………………………………. tại văn bản/hồ sơ/tài liệu nêu trên.

Ghi chú:

1. Trường hợp văn bản chấp thuận của tổ chức, doanh nghiệp thì người đại diện ký, đóng dấu của tổ chức, doanh nghiệp đó mà không cần xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

2. Cơ quan cung cấp thông tin có thể tách thành 03 mẫu văn bản chấp thuận tương ứng với từng trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện.

_______________

¹ Dành cho trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện theo quy định tại Điều 7 Luật tiếp cận thông tin.